Umów się na e-wizytę

CENTRUM TERAPII KONOPNEJ

pierwsza e-wizyta 219 zł (czas trwania: 15 minut, konsultacja + wystawienie recepty)

kolejna e-wizyta 119 zł (czas trwania: 10 minut, konsultacja + wystawienie recepty)

wystawienie recepty (odbywa się bez kontaktu z lekarzem, tylko dla pacjentów kliniki) 89zł

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY

Imię

Nazwisko

Pesel

Ulica, numer budynku/mieszkania

Miejscowość

Kod pocztowy

Numer telefonu

Waga w (kg)

Wzrost w (cm)

Wybierz płeć

Prosimy określenie typu wizyty:

Czy występują u Ciebie zdiagnozowane choroby przewlekłe?

Tak Nie

Jakie leki przyjmowałeś/aś / przyjmujesz na towarzyszące dolegliwości?

Z jaką dolegliwością się do nas zgłaszasz? Prosimy o krótki opis:

Czy posiadasz dokumentację medyczną?

Tak Nie

Prosimy o dołączenie dokumentacji medycznej:

Oświadczam, że wszystkie udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz że nie zostały zatajone żadne informacje mogące mieć wpływ na decyzję lekarza.

Wysyłając wiadomość akceptuję regulamin serwisu oraz politykę RODO